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医院关于进一步加强医疗质量与安全管理的有关规定  
  发布日期:2015年03月20日  
   

                                                                           (华人医发[2013]5号)

 

各科室:

       为切实规范诊疗行为,督促落实核心制度,持续改进医疗质量,保障医疗安全,防范医疗纠纷,根据《病历书写规范与管理规定》及相关规范要求,结合医院实际,特制定本规定。

一、加强医疗文件质量管理。要严格按照《病历书写规范与管理规定》的具体要求,及时完成住院病历、门急诊病历(含处方)等各项医疗文件的书写、收集、整理及归档,并确保书写质量。

1、要及时书写入院记录和首次病程记录。未及时书写入院记录、首次病程记录并打印的,每份病历处罚经治医生30元。

2、要及时书写日常病程记录。未及时书写日常病程记录的,每缺一次处罚经治医生10元。

3、要密切观察并记录病情变化及诊疗情况。输血、抗生素更改、辅助检查结果异常、医嘱更改、院感情况等未在日常病程记录中及时记录并分析的,每份次处罚经治医生30元。

4、要及时收集归档纸质辅助检查结果。纸质辅助检查结果未及时收集归入病历的,每份次处罚经治医生20元。

5、要认真查对病历各项记录,确保记录符合逻辑、前后一致、准确无误。严禁使用病历模块后不根据病人实际书写病历,坚决杜绝出现与病情不符的病史记载或出现姓名、性别、年龄等低级性差错。每出现一次上述情况的,处罚经治医生50元;造成不良社会影响的,另视情况给予经治医生相应的经济、行政处罚。

6、要提高病历书写内涵质量。每发现一个重度缺陷的,处罚经治医生30元;每发现一个中度缺陷的,处罚经治医生10元。

7、要严格按规定时限及时归档住院病历。根据医院实际,住院病历必须在病人出院后5天内交病案室归档。住院病历未及时归档的,每份病历每延迟一天处罚责任医生5元;当月的出院病人,在次月6日前(星期天顺延一天)未及时归档的,每份病历另处罚责任医生50元。

8、要确保归档病历资料的完整性、准确性。有病理检查的归档病历中缺病检报告单的,每份处罚责任医生30元;输血病例其输血评价为不合格的,每例处罚责任医生100元;各项医技检查报告单签发之前,签发和审核医(技)师要认真审核,确保报告准确无误,报告单出现明显缺陷的,每次处罚报告单签发和审核医(技)师各20元。

9、要严格按要求书写门急诊病历(含处方)。门急诊病历或处方书写不合格的,每份视情况处罚经治医生20-30元。

10、凡因医疗文件未及时书写和归档或存在明显低级差错、重度缺陷等原因,而引发医疗纠纷造成医院赔款的,除按医院《经管方案》划定科室及个人责任外,另视情况给予责任人员相应的经济、行政处罚。

11、医疗文件书写质量由业务线、药剂线每月进行定期或不定期检查,其中每名住院医生每月随机抽查在架病历、归档病历各3份,每名门急诊医生每月随机抽查门急诊病历及其登记、门急诊处方各5份。

二、狠抓查房制度落实。要严格执行三级医师查房制度,确保查房次数、时间及质量,严禁查房流于形式。

12、抓好经治医生查房工作。经治医生对分管的病人每天必须至少查房两次,即上午、下午(或晚上)各一次,其中下午(或晚上)的查房必须在20:30之前完成。查房必须认真观察病情,热情、详细与病人沟通,出现较大病情变化及其他特殊情况的,要及时处置,必要时要向科主任报告。业务线将对经治医生查房情况进行不定期检查,经治医生未按要求次数查房的,每少一次查房处罚经治医生100元;查房不认真、不仔细或未能发现重大病情变化的,每次处罚经治医生50-100元。

13、抓好上级医师查房工作。要严格按规定落实上级医师查房制度,科主任(副主任)要根据分工,全面掌握科内危急重症病人、手术病人、新入院病人和特殊身份病人的病情及心理变化,对上述病人每天至少要查房一次,以解决诊疗中的问题。科主任(副主任)对上述病人未进行查房或查房后无记录的,分别对科主任(副主任)和经治医生处罚50元。

14、抓好科室大查房工作。科室大查房由科主任负责组织,每周进行一次。主要是查科内急、危、重、疑难病人及特殊病人,并解决相关问题。科室大查房要求全体医生、护士长及责任护士参加,查房时要进行认真讨论、详细分析,并作好查房记录。科室每少组织一次科室大查房的,处罚科室500元,其中科主任承担200元;科室大查房流于形式的,每次处罚科室300元,其中科主任承担100元。

三、严格交接班和值班管理。要严格按照有关规定,认真落实交接班制度和值班制度。

15、严格交接班管理。星期一至星期六每天早晨8时整,临床科室主任要组织全体工作人员举行集体晨会交接班(医技科室因工作需要进行晨会交接班的,可提早至7:50)。不组织晨会交接班或不认真组织晨会交接班的,每次处罚科室500元,其中科主任承担200元。晚班医务人员必须到病人床头进行交接班,对危重病人或病情有变化的病人,接班人员要认真查房,作出相应处理,并在病志中记录。晚班未在病人床头进行交接班或交接班流于形式的,每人每次处罚400元,其中交班、接班医务人员各承担200元。

16、严格值班管理。值班医务人员负责值班期间所有病人的处置,尤其是中晚班的值班医务人员,不得以不是自己经治的病人等为由推诿处置病人。在处置有困难时,应及时报告科主任,同时通报经治医生,经治医生原则上必须亲自到科室参与处置。值班期间,值班医务人员不得擅自离开本科室而去从事其他诊疗活动(如科际会诊、手术室做手术等,特殊情况需要离开本科室的,应由科内安排其他人员顶班),违者每人次处罚200元。

四、强化各级会诊管理。要严格落实各级会诊制度,强化紧急会诊、科际会诊及全院大会诊管理,充分发挥集体力量,及时发现医疗安全隐患,提高医疗质量和技术水平。医院对参与会诊的人员给予适当补助。

17、强化紧急会诊管理。为做好紧急会诊工作,各临床科室应安排具有主治医师及以上职称的医生作为二线班,专门负责参加紧急会诊工作。对科室难以独立处理、急需其他科室协助救治的急危重症病人,由经治医生提出紧急会诊申请,电话邀请相应科室医生进行紧急会诊,被邀请科室的会诊医生必须在10分钟内到达,会诊时申请会诊的医生必须在场,并作好会诊记录。被邀请科室的会诊医生不能及时参加紧急会诊的,每次处罚被邀请科室100元;因此延误病人救治、造成医疗纠纷的,另视情况给予责任科室和责任人员相应的经济、行政处罚。

18、强化科际会诊管理。对需要其他科室协助诊治的常规会诊病人,由经治医生填写科际会诊申请单,经科主任签字同意后送达被邀请科室,被邀请科室应在24小时内安排具有主治医师及以上职称的医生完成会诊,并作好会诊记录。被邀请科室未按时、按要求完成科际会诊任务的,每次处罚被邀请科室100元;因此延误病人救治、造成医疗纠纷的,另视情况给予责任科室和责任人员相应的经济、行政处罚。

19、强化全院大会诊管理。对科室疑难病例需多科会诊的,由科主任提出,报医务科同意备案,邀请相关科室医生参加。全院大会诊由申请会诊科室的科主任主持,业务线(医务科)派人参加,必要时邀请相关院领导参加。全院大会诊由经治医生报告病情,并作好会诊记录,会诊后要认真执行会诊确定的诊疗方案。手术病人在手术中遇到意外情况或中途需要放弃原定手术计划的,由手术科室或麻醉科的科主任报请医务科迅速组织相关人员会诊或参与手术。

五、加强业务学习管理。要严格按照医院要求,扎实抓好医务人员业务学习,不断提高业务素质。

20、扎实抓好科内业务学习。科室要建立健全科内业务学习制度,科主任每月至少要组织科内全体医生开展一次集中业务学习,并作好学习记录,搞好签到考勤,参学人员要作好学习笔记。科室每少组织一次集中业务学习的,处罚科室500元,其中科主任承担200元。

21、积极参加全院性业务学习和远程教育学习。医务人员要按要求积极参加医院组织的全院性业务学习,并作好学习笔记。对全院性业务学习活动无故迟到的,每次处罚100元;无故缺席的,每次处罚300元。医务人员要积极参加医院组织的远程教育学习,参加一次远程教育学习授予Ⅱ类学分1分,要求临床科室医生每人每年至少需积Ⅱ类学分(本院授分,下同)8分,医技科室医生每人每年至少需积Ⅱ类学分4分。对全年远程教育学习积分达不到上述分值要求的,每少积一分处罚个人年终目标管理奖200元;全年少积二分及以上的,除按上述标准处罚年终目标管理奖外,另延迟一年申报晋升高一级职称资格。

六、认真开展月质量分析。

22、科主任每月要组织科内全体工作人员召开一次月质量分析会,认真总结、深入讨论、全面分析科内医疗质量与安全管理方面的情况及存在的问题,并详细作好会议记录。严禁质量分析应付了事、流于形式。科室每少召开一次月质量分析会的,处罚科室500元,其中科主任承担200元;质量分析不深入、流于形式的,每次处罚科室200元,其中科主任承担50元。

      本规定自发布之日起执行。以往有规定与本规定不符合的,以本规定为准。

 

 

                                                                                                                                                          二0一三年四月十一日

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